30多岁的陈先生曾遭遇严重的心血管急症——主动脉夹层，并于2022年11月接受了手术治疗，康复后他想起自己曾购买过重大疾病保险，遂向保险公司提出理赔申请。然而，保险公司却以两个主要理由拒绝赔付：一是陈先生的疾病“主动脉夹层”并非合同中指定的“主动脉夹层动脉瘤”；二是他的手术方式并非合同约定的“开胸”或“开腹”手术。
面对保险公司的拒赔决定，陈先生选择将其诉至湖北省武汉市武昌区人民法院。经过审理，武昌区法院一审判决保险公司需支付陈先生保险金30万元。保险公司对此判决不满，遂上诉至武汉市中级人民法院。在经过调解后，保险公司最终同意向陈先生支付30万元保险金。
对于保险公司的拒赔理由，武昌区法院水果湖法庭的法官刘一娴给出了详细的解释。她指出，关于“主动脉夹层”与“主动脉夹层动脉瘤”的争议，根据保险法第三十条，当合同条款存在歧义时，应作出有利于投保人、被保险人或受益人的解释。陈先生已通过医学典籍证明两者实为同一疾病，因此法律应支持他的解释。
刘一娴还提到，保险合同中限定“开胸”或“开腹”手术方式为免责条款，但此条款并未以醒目方式标明。且随着医疗技术的进步，更先进、创伤更小的治疗方式已逐渐取代传统方式。保险公司限定治疗方式既不符合医学发展规律，也违背了合同目的。投保人购买重疾险的真实意图是转移因重大疾病带来的经济风险，因此保险公司不能以治疗方式为由免除赔付责任。
水果湖法庭庭长殷晓艳进一步指出，现实中一些保险公司常通过限缩解释条款来拒赔，如限定治疗方式、疾病必须伴有某些并发症、疾病的程度和治疗过程等。但这些限缩解释需对投保人进行明确提示，并应符合健康保险管理办法的规定，不得在条款中设置不合理的或违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。否则，即使合同中有这些条款，法院也不支持保险公司借此拒赔。
